お客様ご意見投稿フォーム
日時 月 日 時頃
ご来店
お店（必須）
評価（5点満点） 商品の価格：点数（5点満点）　　
商品の味質量：点数（5点満点）　
接客態度：点数（5点満点）　　　
迅速なサービス：点数（5点満点）
店内外の清潔さ：点数（5点満点）
総合評価　　　　　　　　　　
ご意見ご感想
あなたの食べたいお寿司は？
あなたの嫌いなお寿司は？
性別
年齢 才
  以下のお客様個人情報は、弊社担当者よりお客様へのご連絡用として使用させて
いただく場合がありますので、恐れ入りますが、間違いのないようご入力をお願
い致します。

返信・ご連絡の必要が無い場合は下のをクリックしチェックを入れてください。
  返信・連絡の必要が無いので、以下の入力は致しません。
  ※電話番号、メールアドレスをご入力いただいても、返信、ご連絡をいたしかねる
　場合もございますのであらかじめご了承ください。
お名前（任意） 例）山田　太郎
お名前ふりがな（任意） 例）やまだ　たろう
電話番号（※） *半角数字で記入 例１）043-999-9999 例２）090-9999-9999
メールアドレス（※） *半角で記入
メールアドレス（確認） *半角で記入
（※）・・・電話番号又はメールアドレスのどちらかを入力して下さい